Обязательное медицинское страхование. Что день грядущий нам готовит?

Что нам несет новый Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»? Новизна в том, что ныне каждый гражданин имеет право выбрать страховую организацию самостоятельно. Если вам недосуг заниматься или все равно, то остаетесь в прежней страховой компании, которая патронировала вашу поликлинику по месту жительства, имя ее занесено в действующий (старый) страховой полис и пластиковую карточку. Для выбора или смены страховщика нужно подать заявление в выбранную страховую организацию, но сделать это можно не чаще одного раза в календарный год и не позже 1 ноября. Исключения допускаются при смене места жительства или окончании договора обслуживания, тогда позволено изменить страховщика в любое время. Пока все пользуемся старыми полисами, позже обещана универсальная карта.

Теперь мы можем надеяться на оказание помощи в существенно большем количестве медицинских организаций. В Законе указано, что это может быть организация любой формы собственности, в том числе и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Организация должна иметь право на осуществление медицинской деятельности, то есть лицензию на оказание определенного спектра медицинских услуг, и быть включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В этот реестр медицинских организаций лечебное учреждение включается на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Подразумевается, что в текущем году в этом процессе участвуют лечебные учреждения, подавшие заявку до 1 сентября 2010 года. «Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций». Вот это не очень хорошо: в Законе не определены четкие требования к лечебному учреждению. Получается, что любое ЛПУ с любой репутацией при наличии лицензии может участвовать в оказании помощи. Практически у всех мелких клиник на 1-2 кабинета есть лицензия на оказание

медицинских услуг по многим специальностям, для большинства из них участие в программе ОМС – путь к самосохранению в бизнесе.

Территориальный фонд ОМС должен разместить список лечебных учреждений на своем сайте. Медицинские организации, включенные в реестр, не имеют права прервать оказание помощи по ОМС в течение года, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев. Надеюсь, это избавит нас от заявлений «нам за вас в прошлом месяце не заплатили, потому принимать не будем, или платите за себя сами». Можно позволить себе выбрать врача, для этого нужно подать заявление руководителю лечебного учреждения. Но это не значит, что получите. Ведь и сейчас мы имеем это право, но возможность для его реализации со стороны лечебного учреждения есть не всегда.

Надо сказать, что помощь оказывается бесплатно только в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Это все виды первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь, аналогично оказываемой до сих пор в поликлиниках и государственных стационарах, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной санитарно-авиационной). Специализированная медицинская помощь, то есть оказываемая врачами – «узкими» специалистами в следующих случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Если перевести на нормальный язык, то лечить бесплатно будут практически все состояния, кроме благоприобретенных венерических и других половых инфекций, СПИД и ВИЧ, почему-то не вошла социальная болезнь – туберкулез, некоторые виды иммунной (аллергической?) патологии, репродуктивные и эстетические технологии. В принципе, приемлемый объем медицинских услуг, позволяющий бесплатно восстановить здоровье. Стоматологическая помощь отдельно не помечена, но, в принципе, должна относиться к «болезням органов пищеварения». Хотя нельзя исключить, что она не планируется в качестве обязательной. Ничего удивительного, к платной стоматологии мы уже привыкли. Сферу психики не принято относить на счет «болезней нервной системы», возможно, психические болезни, алкоголизм и наркомания также не вошли в базовую программу. Нужны дополнительные разъяснения.

Ранее страховые компании, осуществляющие ОМС, не оплачивали услуг по оказанию помощи онкологическим пациентам в специализированных диспансерах, но в поликлинических онкологических отделениях исправно платили. Правда, онкологические пациенты не знали об этих тонкостях потому, что за все платило государство – бюджетное здравоохранение. В новом Законе нет никаких особых условий по регламентации оказания помощи при «новообразованиях». Будем надеяться, что бюджетным онкологическим диспансерам не только добавится финансирование в рамках реформы ОМС, но и эксперты страховых фондов смогут контролировать адекватность и качество оказываемой помощи.

Экспертом качества медицинской помощи будет врач с определенным набором профессиональных характеристик: высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и подготовка по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Такие специалисты у страховых компаний есть.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования может быть расширена и включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным государственной базовой программой при условии выполнения требований, установленных базовой программой. То есть меньше базовой – нельзя, больше – пожалуйста.

Обязательное условие для лечащего врача – выполнение отраслевых стандартов лечения. Эти стандарты есть практически для всех заболеваний и утверждаются в Минздравсоцразвития с 2006 года. В российской онкологии стандарты представляют перечень манипуляций, лекарственных средств, которые должны быть предоставлены в

определенных размерах и количествах при какой-то определенной опухоли. Там нет никаких схем лечения, только перечень. Например, для лечения рака яичников у гражданок РФ предусмотрено 15 противоопухолевых препаратов, что намного шире рекомендаций Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO). И российский онколог не просто не ограничен в выборе лекарства, а может максимально индивидуализировать лечение, в том числе, ориентируясь на рекомендации ESMO или Американского общества клинической онкологии ASCO.

Но обещанное, как известно, три года ждут. Оплата страховщиком услуг скорой помощи по новым тарифам должна начаться с 1 января 2013 года, а высокотехнологичной медицинской помощи – с 1 января 2015 года. Ждем улучшения жизни!

http://www.help-patient.ru/editor_column/