Инвалидность при сахарном диабете

 Медико-социальная экспертиза при сахарном диабете

Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся гипергликемией натощак и в
течение дня, глюкозурией, нарушением углеводного, белкового, жирового обмена 
из-за абсолютного или относительного недостатка инсулина.

Эпидемиология. Сахарным диабетом страдает 6% населения развитых стран. По
частоте инвалидизации и смертности сахарный диабет стоит на 3 месте после 
сердечно-сосудистых заболеваний и онкопатологии. Смертность среди больных 
сахарным диабетом в 2 раза выше, острым инфарктом миокарда на его фоне — в 3 
раза выше; слепота встречается в 10 раз чаще, гангрена нижних конечностей — 
в 20 раз чаще, чем в общей популяции. Свыше 30 % больных с ХПН, находящихся 
на гемодиализе, страдают сахарным диабетом. Более 60% больных сахарным 
диабетом — инвалиды I и II группы. Продолжительность жизни заболевших в 
детстве составляет около 40 лет.

Этиология и натогенез. При сахарном диабете 1-го типа наблюдается гибель
(b-клеток поджелудочной железы и развитие абсолютной недостаточности 
инсулина. Этот тип делится на 2 подтипа.

Iа — отмечено снижение противовирусного иммунитета: характерно острое начало 
заболевания после вирусной инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический 
паротит, Коксаки В4); выявляются А2 и DR4 генотипы; сочетание с 
аутоиммунными заболеваниями отсутствует.

Ib — выявляются аутоиммунные нарушения, предшествующие его развитию, которые
сочетаются с другими аутоиммунными болезнями. Характерны В8, DR3 генотипы.

При сахарном диабете 2-го типа выявляются генетические дефекты. Отмечено
снижение чувствительности b-клеток к глюкозе и периферических тканей — к 
инсулину. Среди факторов риска существенное значение придается ожирению, 
наследственной отягощенности по сахарному диабету, дислипопротеидемии и 
сопутствующей артериальной гипертензии.

Абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность затрагивает
практически все виды обмена и ведет к нарушениям функций многих органов и 
систем. Характерны микро- и макроангиопатические расстройства, а также 
избыточное накопление конечных продуктов гликирования и липоксифилирования 
белков в тканях, что ведет к поражению почек, нервной и сердечно-сосудистой 
систем, нижних конечностей и органа зрения.

Клиника. Основные симптомы: жажда, полиурия, похудание и слабость. На их
фоне могут возникать острые и прогрессирующие хронические осложнения.

Острые осложнения.

Диабетический кетоацидоз; в его основе лежат недиагностирован-ный сахарный
диабет 1-го типа, прекращение лечения инсулином, тяжелый эмоциональный 
стресс, инфекция, ожоги, тяжелые травмы, инсульт, острые заболевания. 
Характерно нарастание слабости, жажды, полиурии, анорексии, тошноты и рвоты; 
выявляют сухость кожи и слизистых, гипотонию мышц и глазных яблок, запах 
ацетона, обезвоживание, тахикардию, дыхание Куссмауля (при рН 7,2 и ниже); 
могут быть боли в животе. При отсутствии лечения развивается сопор и кома; 
глюкоза в крови 14-25 ммоль/л (иногда до 45 ммоль/л), рН крови 7,3 — 7,0 и 
ниже.

Гиперосмолярная кома развивается у пожилых людей с сахарным диабетом 2-го
типа при тяжелых инфекциях, инфаркте миокарда, инсульте, передозировке 
мочегонных препаратов. Отмечается выраженная полиурия, жажда, 
гиперосмолярность крови, клеточная дегидратация; часто находят очаговую 
неврологическую симптоматику. Содержание глюкозы в крови 45-110 ммоль/л, 
осмолярность — более 330 мосм/л.

Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина, неправильном
питании, физической перегрузке на фоне приема препаратов сульфонилмочевины.

Лактацидемичсская кома развивается при гипоксии, сопутствующей тяжелой
сердечной и дыхательной недостаточности, сепсису, инфаркту миокарда, 
отравлению бигуанидами. Лактат крови превышает 6 ммоль/л.

Хронические осложнения при правильном лечении развиваются спустя 15-20 лет и
чаще всего представлены диабетической триопатией (полинейропатия, ангиопатия 
и нефропатия).

Диабетическая нейропатия начинается с незначительных нарушений и
заканчивается парезами и параличами. Находят центральные (энцефалопатия) и 
периферические нарушения чувствительной, двигательной и вегетативной сфер. 
Для ранней диагностики исследуют сухожильные рефлексы, температурную и 
вибрационную чувствительность.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется микро- и
макроангиопатическими расстройствами с вовлечением в процесс мышцы сердца 
(диабетическая кардиомиопатия) и сосудов, что ведет к развитию и 
прогрессированию ИБС.

Диабетическая нефропатия встречается у 35-60% больных и включает 5 стадий
развития (по C.Mogensen).

1 ст. — гиперфункции ночек, характеризуется повышением клубоч-ковой
фильтрации более 140 мл/мин, утолщением базальной мембраны ар-тсриол 
клубочков, нормоальбуминурией.

II ст. — начальных структурных изменений ткани почек характеризуется
микроальбуминурией (до 30 мг/сут), расширением мезангиума.

III ст. — начинающейся нефропатии характеризуется умеренной
микроальбуминурией (до 300 мг/сут), сочетающейся с нестойкой артериальной 1 
ипертензией.

IV ст. — выраженной нефропатии характеризуется протеинурией,
гипопротеинемией, гиперхолестеринемией и массивными отеками; снижается 
клубочковая фильтрация.

V ст. — уремическая характеризуется снижением скорости клубоч-ковой
фильтрации менее 10 мл/мин, клиникой азотемической и терминальной стадии 
ХПН. На фоне массивной протеинурии, высокой гипертен-зии и обострений 
сопутствующего пиелонефрита, ХПН часто бурно прогрессирует.

Диабетическая ретинопатия выявляется у 85% больных (тяжелые формы — у 10-18%
больных). Выделяют 3 стадии ее развития.

- I ст. — непролиферативная: расширение, неравномерность вен, 
микроаневризмы сосудов сетчатки, точечные кровоизлияния; зрительная функция 
сетчатки не страдает.

- II ст. — препролиферативная: расширение, неравномерность вен,
микроаневризмы, большие кровоизлияния в сетчатку, метаморфопсии, 
преретинальные кровоизлияния, кровоизлияния в заднюю камеру глаза. Снижение 
зрения, если кровоизлияние локализуется в макулярной области; начало 
формирования катаракты.

- III ст. — пролиферативная: к картине II ст. присоединяются
новообразования сосудов и фиброз сетчатки, может быть отслойка сетчатки, ее 
разрыв, глаукома, снижение остроты зрения, вплоть до слепоты.
При атеросклерозе сосудов нижних конечностей различают 4 стадии развития 
(доклиническую, начальную, ишемическую и некротическую). Отмечаются 
неопределенные боли в ногах, парестезии, утомляемость. Затем присоединяются 
приступы перемежающейся хромоты. Пульсация артерий стоп ослаблена, пеги 
холодные, бледные, иногда цианотичные. Нарушение кровоснабжения и снижение 
иммунитета в сочетании с травмированием и инфицированием стоны, ведут к 
массивным гнойно-некротическим поражениям (диабетическая стопа), требующим 
специального хирургического лечения.

Классификации. Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999).

1. Сахарный диабет 1 -го типа (деструкция клеток обычно приводит к
абсолютной инсулиновой недостаточности):

А — аутоиммунный;

Б — идиопатический.

2. Сахарный диабет 2-го типа (от преимущественной резистентности к
инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного 
нарушения секреции с инсулиновой резистентностью или без нее).

3. Другие специфические типы диабета:

А — генетически обусловленные нарушения функции (b-клеток поджелудочной 
железы;
Б — генетически обусловленные нарушения в действии инсулина;
В — болезни эндокринной части поджелудочной железы;
Г — эндокринопатии;
Д — диабет, индуцированный лекарственными или химическими веществами;
Е — инфекции;
Ж — необычные формы иммунно-опосредованного диабета;
3 — другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

4. Гестационный сахарный диабет.

Степени тяжести сахарного диабета оценивают с учетом клиники, состояния
компенсации, наличия острых и хронических осложнений. Сахарный диабет 1 -го 
типа обычно протекает более тяжело.

Легкая степень: отсутствует кетоз, компенсируется одной диетой, гликемия
натощак — 7,5 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 110 ммоль/л; возможны 
начальные проявления ангиопатии, преходящая ней-ропатия и нефропатия I ст. 
Нарушения функций оцениваются как незначительные, и не приводят к ОЖД; в 
отдельных случаях могут определяться ограничения способности к трудовой 
деятельности I ст.

Средняя степень тяжести: наблюдается кетоз без прекомы и комы, гликемия
натощак не превышает 14 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 220 ммоль/л, 
отмечается ретинопатия I-II ст., нефропатия II-IIT ст., периферическая 
нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических язв. Имеются 
умеренные нарушения эндокринной функции и умеренные полиорганные нарушения 
(нервной системы, почек, зрительного аппарата). Выявляются ОЖД в виде 
снижения способности к трудовой деятельности 1 ст., реже способности к 
передвижению I ст., остальные категории жизнедеятельности не нарушены.

Тяжелое течение: часто возникает кетоз, формируются тяжелые осложнения
независимо от уровня гликемии и характера лечения; имеется склонность к 
коматозным состояниям. Гипергликемия превышает 14 ммоль/л, глюкозурия — 
отсутствует или выше 220 ммоль/л, выявляется ретинопатия II-III ст., нефропатия 
IV-V ст., гангрена нижних конечностей, нейропатия, энцефалопатия. 
Определяются выраженные нарушения функций эндокринной, центральной и 
периферической нервной системы, почек, органа зрения, иммунной, мышечной и 
опорно-двигательной системы,приводящие к ограничению способности к трудовой 
деятельности II-III ст., самостоятельному передвижению — II ст., 
самообслуживанию — II ст. и т.д. Крайне тяжелое течение характеризуется 
необратимым поражением сердечно-сосудистой (СН IV NYHA) и нервной системы 
(энцефалопатия III ст., параличи), почек (терминальная ХПН), тяжелыми 
дистрофическими изменениями мышц, когда выявляется полная неспособность к 
самообслуживанию и передвижению, значительно страдают и другие категории 
жизнедеятельности.

Диагностика. Основана на клинической картине и результатах лабораторных
данных.

1. Повышение глюкозы в крови натощак и в течение суток.
2. Глюкозурия.
3. Повышение кетоновых тел в крови и моче.
4. Положительная проба на толерантность к глюкозе. Показания к 
определению: наличие факторов риска сахарного диабета, упорный фурункулез, 
повторные рожистые воспаления, кожный зуд, парадонтоз, катаракта в молодом 
возрасте при уровне глюкозы крови натощак не выше 5,8 ммоль/л и в течение 
дня — 7,2 ммоль/л (если уровень глюкозы выше указанных цифр, проба не 
проводится).
5. Повышение гликированного гемоглобина — (норма — 4-6%).
6. Повышение иммунореактивного инсулина плазмы крови (норма 3-20 
мкЕД/'л).
7. Снижение содержания С-пептида, отражающего реальный синтез инсулина. 
У лиц с нормальной толерантностью к глюкозе содержание С-пептида в крови 
составляет 0,12-1,25 нмоль/л.
8. Абсолютные критерии диагностики СД (ВОЗ, 1996): гликемия натощак в 
капиллярной крови — 6,1 ммоль/л, в венозной — 7,5 ммоль/л, через 2 ч. после 
нагрузки глюкозой — 11,1 ммоль/л и выше.
9. Для определения нарушений функций других органов и систем 
используются соответствующие методы исследования.

Лечение. Диетотерапия предусматривает обеспечение должной энергетической
ценности рациона, калораж, качественный состав нищи, ритм питания, 
взаимозаменяемость продуктов. Назначают пероральные сахароснижаюшие 
препараты: производные сульфонилмочевины (при нормальной массе тела), 
производные бигуанидов (при ожирении). Инсулинотерапия показана при 
отсутствии эффекта от пероральных препаратов у больных с сахарным диабетом 
2-го типа (тощаковая гликемии более 20 ммоль/л). при сахарном диабете 1 -го 
типа, при кетоацидотической и гиперосмолярной коме. Лечение хронических 
осложнений СД включает достижение нормогликемии, сосудистые средства, 
нормализацию артериального давления, назначение гиполииидемических и 
нормализующих обменные процессы препаратов. При необходимости — оперативное 
лечение, диализ, нефротрансплантация.

Критерии компенсации СД. Идеальная: нормогликемия в любое время суток и
аглюкозурия при нормальном уровне гликированного гемоглобина. Менее строгая: 
глюкоза натощак менее 6,1 ммоль/л для сахарного диабета 2-го типа и менее 
7,5 ммоль/л для сахарного диабета 1-го типа, в течение суток — не более 10 
ммоль/л, аглюкозурия — уровень гликированного гемоглобина менее 6,5-7,5%.

Прогноз. Определяется стабильностью нормогликемии, началом и темпом развития
диабетической триопатии. С присоединением постоянной протеинурии прогрессирует ХПН. Своевременное начало диализа (при креатинине сыворотки 
около 0,40 ммоль/л) и успешная нефротрансплантация способны продлить жизнь 
больных до 2-5 лет.

Трудоспособными являются больные сахарным диабетом легкой и средней тяжести
течения без осложнений, выраженных поражений органов и систем, сопутствующей 
патологии и при отсутствии противопоказанных видов и условий труда.

Критерии ВУТ: декомпенсация углеводного обмена, острые осложнения,
обострения хронических, интеркуррентные заболевания, операции, начало 
диализа. Сроки ВУТ: при легком течении СД — 8-10 дн., средней тяжести— 25-30 
дн., при тяжелом — 30-45 дн.; при диабетических комах не менее 30-45 дн.; 
при гипогликемических состояниях определяются их последствиями; при острых 
осложнениях диабетической триопатии определяются их характером. 
Интеркуррентные заболевания при сахарном диабете имеют склонность к 
затяжному течению, что удлиняет сроки ВУТ.

Показания для направления в бюро МСЭ.
1) тяжелая форма сахарного диабета, выраженные проявления мик-роангиопатии 
со значительным нарушением функций органов и систем; 2) лабильное течение 
(частые гипогликемические состояния, кетоацидоз) или трудно компенсируемый 
сахарный диабет средней тяжести; 3) диабет легкой и средней тяжести при 
необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации или 
уменьшением объема выполняемой работы.

Необходимый минимум обследования: клинический анализ крови, глюкоза крови
натощак и в течение дня, (3-липопротеиды, холестерин, мочевина, креатинин, 
электролиты сыворотки, гликированный гемоглобин; общий анализ мочи, на сахар 
и ацетон; ЭКГ; осмотр окулиста, невролога (состояние центральной и 
периферической нервной системы), хирурга (гнойные осложнения, трофические 
язвы). При нефропатии — проба Зим-ницкого и Реберга, определение суточной 
нротеинурии и микроальбуминурии, КОС; при ангиопатии нижних конечностей — 
допплерография и реовазография, при энцефалопатии — ЭЭГ и РЭГ; при поражении 
сердечно-сосудистой системы — ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и 
артериального давления.

Противопоказанные виды и условия труда.

Легкая степень сахарного диабета: тяжелый физический труд, работа, связанная 
с воздействием промышленных ядов, разъездами, командировками, сверхурочными, 
ночными сменами, ненормированным рабочим днем; в неблагоприятных 
микроклиматических условиях.

Средняя степень тяжести сахарного диабета: 1) для больных, не получающих
инсулин, — противопоказан физический труд средней тяжести и умственный труд 
с высоким нервно-психическим напряжением; 2) для большинства больных, 
получающих инсулин, с лабильным течением сахарного диабета противопоказана 
работа, внезапное прекращение которой опасно из-за возможности несчастного 
случая или срыва производственного процесса (работа на конвейере, у 
движущихся механизмов, на высоте, в горячих цехах, вождение транспорта, 
работа диспетчером на пульте управления и т.д.). Доступен легкий физический, 
административно-хозяйственный, интеллектуальный труд, в ряде случаев — с 
уменьшением объема производственной деятельности. При поражении сосудов 
нижних конечностей противопоказана работа, связанная с длительным стоянием, 
ходьбой, вибрацией. При поражении сосудов сетчатки противопоказана работа, 
связанная с длительным напряжением зрения.

Критерии инвалидности.

I группа инвалидности устанавливается больным СД тяжелой формы при
наличии значительно выраженных нарушений функций эндокринной и других 
систем: ретинопатии (слепота на оба глаза), нейропатии (стойкие параличи, 
атаксия), диабетической энцефалопатии с выраженными нарушениями психики; 
диабетической кардиомиопатии (СН III ст.); тяжелой ангиопатии нижних 
конечностей (гангрена, диабетическая стопа); терминальной ХПН; при частых 
гипогликемиях и диабетических комах. Определяются ограничения способности к 
трудовой деятельности III ст. самообслуживанию III ст., передвижению III 
ст., ориентации II-III ст. Больные нуждаются в постоянной посторонней помоши 
и уходе.

II группа инвалидности определяется больным тяжелой формой сахарного
диабета с выраженными нарушениями функций пораженных систем и органов: при 
ретинопатии II-III  ст., нефротическом синдроме, начальной ХПН, терминальной 
ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплантации, нейропатии II 
ст. (выраженные парезы), энцефалопатии со стойкими изменениями психики, 
которые приводят к ограничению способности к трудовой деятельности II-III 
ст., способности к передвижению и самообслуживанию II ст. Иногда выраженные 
ОЖД имеется у больных с умеренными нарушениями функций органов и систем при 
лабильном течении, когда не удается достичь стойкой стабилизации гликемии.


III группа инвалидности определяется больным с легким и средней степени 
тяжести сахарным диабетом или лабильным его течением с умеренными 
нарушениями функций органов и систем, которые приводят к ограничению 
способности к самообслуживанию, трудовой деятельности I ст., если в работе 
больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а 
рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному 
уменьшению объема производственной деятельности. Лицам молодого возраста III 
группа инвалидности устанавливается на период обучения, приобретения новой 
профессии легкого физического или умственного труда с умеренным 
нервно-психическим напряжением.

Реабилитация. Раннее выявление сахарного диабета, режим питания, адекватное
лечение и регулярное наблюдение эндокринолога, профилактика осложнений, 
ведущих к ОДЖ. Показано санаторно-курортное лечение, обучение инвалидов 
рациональному образу жизни (школа диабетиков). В молодом возрасте 
профориентация, переобучение, рациональное трудоустройство и своевременное 
направление в бюро МСЭ; составление индивидуальных программ реабилитации.

http://doorinworld.ru/stati/760-invalidnost-pri-saxarnom-diabete